Die sechs Dinge, die wir diese Woche aus der Untersuchung von Lucy Letby gelernt haben

Der NHS verfügt nicht über ausreichende Verfahren, um „faule Äpfel“ wie Lucy Letby zu erkennen, wie die öffentliche Untersuchung ergab.

Richterin Thirlwall rief diese Woche weitere Zeugen auf, um im Rathaus von Liverpool auszusagen, während sie weiterhin die Verbrechen des Serienkindermörders untersucht.

Die 34-jährige Letby verbüßt ​​15 lebenslange Haftbefehle, nachdem sie vom Manchester Crown Court wegen Mordes an sieben Kleinkindern und versuchten Mordes an sieben weiteren, darunter zwei Mordversuchen an einem ihrer Opfer, zwischen Juni 2015 und Juni 2016 verurteilt wurde.

Die Untersuchung wird voraussichtlich bis Anfang nächsten Jahres dauern und die Ergebnisse bis zum Spätherbst 2025 veröffentlicht.

Hier sind sechs Dinge, die wir diese Woche aus der Untersuchung gelernt haben:

Keine Verfahren zum Umgang mit „faulen Äpfeln“ im NHS

Es sollten formelle Schritte vorhanden sein, um mit mutmaßlichen „faulen Äpfeln“ wie Lucy Letby umzugehen.

Ein Sachverständiger sagte der Thirlwall-Untersuchung, dass die Herausforderungen, die sich daraus ergeben, sie nicht zu identifizieren, durch die Fälle des Massenmörders Dr. Harold Shipman und einer weiteren Kindermörder-Krankenschwester, Beverley Allitt, veranschaulicht wurden.

Bei ihrer Aussage am Donnerstag sagte Professorin Mary Dixon-Woods von der Universität Cambridge, dass ein Arzt, der 1991 in Grantham, Lincolnshire, zu vermuten begann, dass Allitt Säuglingen Schaden zufügte, „zunächst so behandelt wurde, als hätte er phantasievolle Ideen und wurde nicht ernst genommen“.

Sie sagte: „Das lag zum Teil daran, dass nicht erkannt wurde, dass schlechtes Apfelverhalten manchmal die Ursache von Problemen sein kann, weil es kein sehr klares Verfahren für den Umgang damit gab.“

In der Zwischenzeit sei Shipman eine „Schlange“ gewesen, die es geschafft habe, sich durch Löcher in Patientensicherheitssystemen zu schlängeln, um seine schrecklichen Taten zu begehen, bevor er schließlich entdeckt wurde, sagte sie.

Beispiele für schlechte Äpfel seien diejenigen, die auf einer völlig inkompetenten klinischen Praxis beharrten oder inakzeptable Verhaltensweisen wie Mobbing und Rassismus an den Tag legten, sagte sie.

Prof. Dixon-Woods fuhr fort: „Es gibt auch Personen, die grenzüberschreitendes Verhalten an den Tag legen, das die Grenze zur Kriminalität erreicht und zu dem Mord, Körperverletzung, Vergewaltigung oder andere Verstöße gehören können.“

Sie sagte, die Gefahr, die mit der Annahme einhergeht, dass solche schlechten Äpfel nicht existieren, sei durch die Clothier-Untersuchung zu Allitts Verbrechen hervorgehoben worden, die zu dem Schluss kam: „Die wichtigste Lehre aus der Grantham-Katastrophe besteht darin, das Bewusstsein aller, die sich um Kinder kümmern, für die Möglichkeit einer böswilligen Intervention zu schärfen.“ als Ursache für ungeklärte klinische Ereignisse“.

Gräfin von Chester ist „zu keinem Zeitpunkt“ ehrlich

Die „angebliche“ Pflicht zur Offenheit im NHS sei vom Countess of Chester Hospital „sicherlich nicht eingehalten“ worden, sagten die Eltern zweier Drillingsjungen, die von Lucy Letby ermordet wurden.

Am Mittwoch erklärte die Mutter von Kind O und P gegenüber der Untersuchung: „Das Countess of Chester Hospital hat mir nie etwas über Letby erzählt. Erst während des Prozesses erfuhr ich, dass sie von der Station genommen worden war.

„Ich glaube nicht, dass die Gräfin von Chester zu irgendeinem Zeitpunkt ehrlich zu uns war. Meiner Meinung nach hätten sie unsere Pflege überhaupt nicht übernehmen sollen. Wir wurden nicht auf die höhere Sterblichkeitsrate in der Neugeborenenstation aufmerksam gemacht, von der wir jetzt wissen, dass sie sich zu diesem Zeitpunkt bewusst waren. Ich denke, als Eltern hätten wir darüber informiert werden müssen.

„Sie wussten, dass etwas Ungewöhnliches vor sich ging, und kümmerten sich weiterhin um mich, obwohl wir auch anderswo auf eine Neugeborenenstation hätten geschickt werden können.“

Der Vater der Drillinge erklärte: „Nach dem Tod unserer Kinder erhielten wir von niemandem Unterstützung oder Beratung. Hätten wir etwas Unterstützung erhalten, wären wir vielleicht besser in der Lage gewesen, auf das zu reagieren, was uns unser Instinkt sagte, nämlich dass etwas völlig schief gelaufen war.“

Anlässlich von Leytbys Rücktritt im Juli sagte Dr. Nigel Scawn, medizinischer Direktor des Countess of Chester Hospital NHS Foundation Trust: „Wir möchten die Auswirkungen anerkennen, die dies weiterhin auf alle an diesem Fall Beteiligten hat, und unsere Verpflichtung bekräftigen, dies zu tun.“ Wir tun alles, um Familien dabei zu helfen, die Antworten zu bekommen, die sie verdienen.

„Wir sind nach wie vor dankbar für die unerschütterliche Zusammenarbeit und Professionalität unserer Mitarbeiter, von denen einige vor Gericht zurückkehrten, um Beweise zu wiederholen und Ereignisse noch einmal zu durchleben.“ Wir werden weiterhin sicherstellen, dass unsere Mitarbeiter die Pflege und Unterstützung erhalten, die sie benötigen, und wir sind weiterhin bestrebt, die laufenden rechtlichen Prozesse umfassend und offen zu unterstützen.“

NHS-Manager „sollten strafrechtlich verfolgt werden“

Krankenhausleiter, die Bedenken hinsichtlich der Krankenschwester Lucy Letby ignorierten, seien „an dem verursachten Schaden mitschuldig“ und müssten strafrechtlich verfolgt werden, sagte eine Mutter bei der öffentlichen Untersuchung.

Als sie am Dienstag aussagte, erklärte die Mutter von Kind N: „Ich hoffe, dass die Manager des Trusts dafür zur Verantwortung gezogen werden, dass sie die Whistleblower-Vorwürfe nicht untersucht haben.“

„Ein großer Teil des Schadens, den Lucy Letby angerichtet hat, hätte vermieden werden können, wenn eine gründliche und schnelle Untersuchung stattgefunden hätte, nachdem Bedenken geäußert worden waren.

„Die Manager sollten zuhören, was ihnen berichtet wird. Wenn man diese Anschuldigungen ignoriert oder ihnen nicht das nötige Gewicht beimisst, machen sich diese Menschen mitschuldig an dem verursachten Schaden.

„Sie sollten nicht in der Lage sein, ihre Rolle weiter auszuüben und mit strafrechtlichen Konsequenzen rechnen.“

„Wenn sie zugehört hätten, wären weniger Babys gestorben“

Auch die Eltern der Zwillinge L und M, die Letby im April 2016 zu ermorden versuchte, kritisierten das damalige Management der Countess of Chester.

Letby vergiftete Kind L mit Insulin und injizierte Luft in den Blutkreislauf von Kind M.

In einer Erklärung hieß es: „Sie erlaubten einer Krankenschwester, die Babys Schaden zufügte, weiter zu arbeiten, nachdem von Beratern Bedenken geäußert wurden, dass sie möglicherweise am Sterben oder Verschlechtern von Babys beteiligt sei.

„Wenn sie früher zugehört hätten, wären weniger Babys gestorben oder verletzt worden. Es wären weniger Familien verloren gegangen und hätten Schaden erlitten. Es reicht nicht aus, sich jetzt nur bei den Familien zu entschuldigen.“

„Babys hätten per Videoüberwachung überwacht werden sollen“

Babys in Kinderbetten und Brutkästen sollten per Videoüberwachung überwacht werden, sagten die Eltern eines kleinen Mädchens, das angeblich von Lucy Letby angegriffen wurde, der Untersuchung.

Die Geschworenen in Letbys zehnmonatigem Prozess konnten kein Urteil über den Vorwurf fällen, sie habe versucht, das Kleinkind, Kind J, zu ermorden, das in der Obhut der Krankenschwester zusammenbrach.

Der Crown Prosecution Service entschied sich gegen eine Wiederaufnahme des Verfahrens wegen des Vorfalls in der Neugeborenenstation des Countess of Chester Hospital in den frühen Morgenstunden des 27. November 2015, bei dem Kind J einen Anfall erlitt und wiederbelebt werden musste.

Die Thirlwall-Untersuchung zu Ereignissen rund um Letbys jahrelangen Amoklauf ergab, dass das Baby Wochen später einen weiteren Nachtschichtzusammenbruch erlitt, als die Krankenschwester wieder im Dienst war, obwohl ihr hierfür keine Anklage erhoben wurde.

In einer Erklärung zur Untersuchung sagten die Eltern von Kind J: „Wir werden nie die Wahrheit erfahren. Aus diesem Grund glauben wir, dass Babys mithilfe von Technologien wie CCTV überwacht werden sollten. Es sollte für jedes Kinderbett und jeden Brutkasten vorhanden sein.“

„Letby gab mir eine Erinnerungskiste, obwohl mein Kind nicht gestorben war“

Die Mutter von Kind H, einem kleinen Mädchen, das im September 2015 angeblich zweimal von Letby angegriffen wurde, sagte, sie habe „Probleme“ mit einer Nachricht, die Letby ihr im Countess of Chester Hospital übermittelte.

Der Säugling musste nach zwei erheblichen Sauerstoffverschlechterungen in den frühen Morgenstunden des 26. und 27. September wiederbelebt werden.

Die Geschworenen in Letbys Prozess befanden sie im ersten Vorfall des versuchten Mordes für nicht schuldig und konnten im zweiten Vorfall kein Urteil fällen.

Die Mutter von Kind H teilte der Untersuchung mit, dass Letby ihr eine rote Schachtel überreicht habe, als ihre Tochter am 27. September in einen Krankenwagen zur Verlegung in ein anderes Krankenhaus gebracht wurde.

Sie sagte: „Auf der Oberseite war ein Teddybär und in der Schachtel befanden sich eine Kinderbettkarte und ihr Armband von der Gräfin von Chester. Es gab auch eine Plastiktüte mit einem weißen Klebeetikett auf der Vorderseite mit der Aufschrift „Für meine Mama und meinen Papa xxx“.

In der Tasche befand sich ein Hut, den ihre Tochter trug, als sie Atemunterstützung durch ein Cpap-Gerät (Continuous Positive Airway Pressure) erhielt, sagte sie.

Die Mutter von Kind H fuhr fort: „Für mich kam es fast wie eine Erinnerungskiste vor. Ich erinnere mich, dass ich dachte, es sei ziemlich krankhaft. Wissen Sie, weil sie nicht tot war.

„Ich habe während des Strafverfahrens danach gefragt und mir wurde gesagt, dass es sich nicht um eine Erinnerungskiste als solche handelte, das sei etwas, was sie getan hätten.

„Aber ich erinnere mich, dass ich mich dabei nicht ganz wohl gefühlt habe. Und vor allem die Tatsache, dass auf diesem Etikett „Für meine Mama und mein Papa“ steht, mit einem „xxx“ von Lucy Letby, und die Tatsache, dass sie es uns übergeben hat, bereitet mir große Schwierigkeiten.“